실 습 신 청 서

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일			학교
학과/전공		학년/학기			실습지도교수
주 소
전화번호	핸드폰 :			비상연락처 :

2. 실습 의뢰내용

실습 분야	사회복지관 사업 전반
실습 내용	사회복지관 3대 기능 및 사업 전반
실습 기간	2026. 07. 03.(금) ~ 2026. 07. 31.(금) / 20일 ☞ 월 ~ 금 / 1일 8시간(09:00~18:00) / 총 160시간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)	인
실습지도교수	인

실습생 프로파일

1. 인적사항

실습생명		성 별		생년월일
소속	대학교(원) 전공 학년 학기
주소
전화번호	핸드폰 : 비상연락처 :

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
가족상담및가족치료			복지국가론			사례관리론
국제사회복지론			빈곤론			사회복지와문화다양성
사회복지와 인권

3. 사회복지를 전공하게 된 동기

4. 실습 기관 선택 이유

5. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

6. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

7. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

[실습생 모집 개인정보 수집 및 이용] 동의서

남양주시 사회복지관 동부희망케어센터에서는 실습생 모집을 위한 개인정보 수집 및 이용과 관련하여 다음과 같이 안내하오니, 관련 내용 숙지하신 후 해당 내용을 숙지하신 후 동의하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 내역

항목	수집목적	보유기간
· 인적사항 - 사진, 성명, 성별, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일 · 이수전공과목, 경력사항, 프로파일 등 서류 일체	· 본 기관 사회복지현장 실습 선발	5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부 할 경우 사회복지현장실습 선발에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

* 개인정보는 사회복지현장실습 관련 업무 이외의 다른 목적으로 활용되지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음.

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
지자체 및 해당 대학교	활동실적 입력 실습확인서 발송	성명, 생년월일, 주소, 성별, 연락처, 이메일, 실습일, 사회복지현장실습 관련 정보 제공	5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부 할 경우 사회복지현장실습에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음.

■ 초상권 사용에 대한 동의

초상권 사용 매체	■ 소식지 ■ 복지관 홈페이지 ■ SNS홍보 ■ 복지관홍보물
초상권 사용 목적	사업홍보

* 사회복지실습 참여시 사진 및 영상촬영을 할 수 있으며, 본인이 촬영된 사진과 영상을 복지관 홍보제작물에 사용하는 것에 동의합니다. 위의 사항에 ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음.

20  년     월      일

본      인 :                      (인/서명)

남양주시 사회복지관 동부희망케어센터 귀중