실습생 프로파일

1. 인적사항

사 진	성 명		성 별		생년월일
	소 속	대학교(원) 학년 전공
	주 소
	연락처
	E-mail

2. 이수 전공과목

전공이수 과 목 (※수강한 전공과목을 모두 적으세요)	사회복지 전공 필수과목
	▢ 지역사회복지론 ▢ 사회복지정책론 ▢ 사회복지행정론	▢ 인간행동과 사회환경 ▢ 사회복지실천론 ▢ 사회복지실천기술론	▢ 사회복지법제와 실천 ▢ 사회복지조사론 ▢ 사회복지학개론
	기타 이수과목

3. 경력사항

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관명	기간	내용

4. 자기소개서 (사회복지 전공 이유, 사회복지사로서 강점 및 약점 등)

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 취미 및 특기

9. 실습 기간 동안 가장 배우고 싶은 분야

10. 실습 기관, 실습슈퍼바이저에게 바라는 점

위와 같이 남양주시사회복지관 북부희망케어센터에서 진행하는 2024년도 1차 사회복지현장실습을 신청합니다.

2024년    월    일

신 청 자 :                 (인)

남양주시사회복지관 북부희망케어센터장귀하

사회복지현장실습 개인정보 수집 및 이용 동의서

남양주시사회복지관 북부희망케어센터 사회복지현장실습 등록 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 이용 및 제 3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집 및 이용 내역

항목	수집목적	보유기간
· 인적사항 - 사진, 성명, 성별, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일 · 이수전공과목, 경력사항	· 본 기관 사회복지현장 실습 선발	5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부 할 경우 사회복지현장실습 선발에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음.

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
사회복지시설정보시스템 해당 대학교	활동실적 입력 실습확인서 발송	성명, 생년월일, 주소, 성별, 연락처, 이메일, 실습일	5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부 할 경우 사회복지현장실습에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음.

■ 초상권 사용에 대한 동의

초상권 사용 매체	■ 소식지 ■ 복지관 홈페이지 ■ SNS홍보 ■ 복지관홍보물
초상권 사용 목적	사업홍보

* 사회복지실습 참여시 사진 및 영상촬영을 할 수 있으며, 본인이 촬영된 사진과 영상을 복지관 홍보제작물에 사용하는 것에 동의 합니다. 위의 사항에 동의합니다. ☐

2024년    월     일

본      인 :                      (인/서명)

남양주시사회복지관 북부희망케어센터장 귀하