실 습 신 청 서

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
학 교		학과/전공			학년/ 학기
주 소
전화번호	핸드폰 :			비상연락처 :

2. 실습 의뢰내용

실습 분야	사회복지관 사업 전반
실습 내용	3대기능 사업 전반
실습 기간	2023.7.03.(월) ~ 7.31(월) 1일 8시간(9:00~18:00) / 총 20일 / 160시간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)	인
실습지도교수	인

* 지도교수 날인 후 스캔하여 pdf파일로 보내셔도 됩니다.

실습생 프로파일

1. 인적사항

실습생명		성 별		생년월일
소속	대학교(원) 전공 학년 학기
주소
전화번호	핸드폰 : 비상연락처 :

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
가족상담및가족치료			복지국가론			사례관리론
국제사회복지론			빈곤론			사회복지와문화다양성
사회복지와 인권

3. 사회복지를 전공하게 된 동기

4. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

개인정보 및 제공 활용에 관한 동의서

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1. 개인정보 수집·이용 목적 : 사회복지현장실습 지원

2. 개인정보 수집 항목

1) 기본 수집항목

∎ 인적사항 : 이름, 생년월일, 소속, 학과/전공, 학년/학기, 주소, 휴대폰번호, 비상연락처

등 사회복지현장실습 관련 매뉴얼에 기재된 항목

위의 개인정보 수집 ·이용에 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

2) 제출서류 수집항목

∎ 프로파일 등 서류 일체

위의 개인정보 수집 ·이용에 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

3. 개인정보 제3자 제공 동의

∎ 지자체 및 사회복지 관련기관에 사회복지현장실습 관련 정보 제공

위의 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

4. 개인정보의 이용 및 보유기간 : 실습생 선정절차 이후 미선정자는 즉시 폐기, 선정자는 향후 5년간  보관

5. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 또는 제한사항

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년    월     일

성명             (인 또는 서명)

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